AFFORDABLE CARE ACT & OBAMACARE

Explicación de los beneficios obligatorios del seguro de salud

Los beneficios obligatorios (también conocidos como “beneficios obligatorios de seguro de salud” y “mandatos”) son beneficios que se requieren para cubrir el tratamiento de afecciones médicas específicas, ciertos tipos de proveedores de atención médica y algunas categorías de dependientes, como los niños colocados en adopción. Una serie de beneficios de atención médica están obligados por la ley estatal, la ley federal, o en algunos casos, ambos. Entre el gobierno federal y los estados, hay miles de mandatos de seguro de salud.

Aunque los mandatos continúan agregándose como requisitos de seguro de salud, son controvertidos. Los defensores de los pacientes afirman que los mandatos ayudan a garantizar una protección adecuada del seguro de salud, mientras que otros se quejan de que los mandatos aumentan el costo de la asistencia médica y el seguro de salud.

Leyes obligatorias de beneficios de seguro de salud

Las leyes obligatorias de seguro de salud aprobadas a nivel federal o estatal generalmente se clasifican en una de tres categorías:

  • Un requisito para que los planes de salud cubran diversos servicios o tratamientos de atención médica, como el tratamiento para el abuso de sustancias, la anticoncepción, la fertilización in vitro, los servicios de maternidad, los medicamentos recetados y el abandono del tabaco.
  • Un requisito para que los planes de salud incluyan cobertura para el tratamiento por parte de proveedores que no sean médicos, como acupunturistas, quiroprácticos, enfermeras parteras, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales.
  • Un requisito para que los planes de salud cubran a los dependientes y otras personas relacionadas, como los niños adoptados, los estudiantes dependientes, los nietos y las parejas domésticas.

Las leyes de beneficios obligatorios se aplican con mayor frecuencia a la cobertura de seguro de salud ofrecida por los empleadores y al seguro de salud privado comprado por individuos, ya sea a través de los intercambios de seguros de salud o  fuera de intercambio . Pero también hay mandatos que se aplican a Medicare y Medicaid / CHIP .

Los mandatos estatales generalmente no se aplican a los planes de salud grupales autoasegurados en ese estado, ya que los planes autoasegurados están regulados por la ley federal ( ERISA ) en lugar de la ley estatal. Así, por ejemplo, si un estado requiere que los planes de salud cubran las vasectomías ( algunas tienen ), además de la cobertura de anticonceptivos femeninos que exige la ley federal, ese mandato se aplicaría a los planes de mercado individuales y los planes patrocinados por el empleador en los que el empleador compra. Cobertura de una compañía de seguros. Pero no se aplicaría a los planes patrocinados por el empleador en los que el empleador se auto-asegura, que es lo que hacen los empleadores más grandes. (Por lo general, contratan a una compañía de seguros para administrar los beneficios, por lo que los empleados tendrán tarjetas de identificación con el nombre de la compañía de seguros).  

Beneficios del seguro obligatorio y el costo del seguro de salud

La mayoría de las personas, ya sea a favor o en contra de los mandatos, están de acuerdo en que los beneficios de salud obligatorios aumentan las primas de los seguros de salud. Según el beneficio obligatorio y cómo se define ese beneficio, el aumento en el costo de una prima mensual puede aumentar de menos del 1 por ciento a más del 5 por ciento.

Tratar de averiguar cómo un beneficio obligatorio afectará una prima de seguro es muy complicado. Las leyes de mandato difieren de estado a estado e incluso para el mismo mandato, las reglas y regulaciones pueden variar.

Por ejemplo, la mayoría de los estados exigen cobertura para los quiroprácticos, pero la cantidad de visitas permitidas puede variar de un estado a otro. Un estado puede limitar la cantidad de visitas al quiropráctico a cuatro por año, mientras que otro puede permitir hasta 12 visitas al quiropráctico por año. Dado que los servicios quiroprácticos pueden ser costosos, el impacto en las primas de seguro de salud puede ser mayor en el estado con el beneficio más generoso.

Otro ejemplo es la cobertura de infertilidad, que no es requerida por la ley federal, pero es requerida por varios estados . En esos estados, existe una amplia variación en cuanto a lo que se debe cubrir en términos de tratamiento de la infertilidad, lo que significa que el impacto en las primas difiere significativamente de un estado a otro.

Además, la falta de mandatos también podría aumentar el costo de las primas de seguro médico y de salud. Si una persona que tiene un problema médico no recibe la atención médica necesaria porque no está cubierta por su seguro, es posible que se enferme y necesite servicios más costosos en el futuro. Un ejemplo de esto es el hecho de que la atención dental para adultos no es uno de los beneficios de salud esenciales exigidos por la ACA, ni tampoco es necesario que la atención dental para adultos esté cubierta por Medicaid (algunos estados sí incluyen cobertura dental en sus programas de Medicaid, mientras que otros no lo hacen). ‘t). La falta de acceso a una atención dental asequible puede resultar en complicaciones graves a largo plazo.

Beneficios federales de salud obligatorios

La ley federal incluye una serie de mandatos relacionados con seguros:

Beneficios de salud esenciales (EHB, por sus siglas en inglés) de la ACA
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio fue un cambio importante en términos de los beneficios de salud obligatorios, creando un piso universal en cuanto a los beneficios de salud esenciales que deben incluirse en cada plan de salud individual y de grupos pequeños en cada estado. El requisito de incluir EHB se aplica a todos los planes individuales y de grupos pequeños con fecha de vigencia del 1 de enero de 2014 o posterior. La lista de EHBs incluye:

  • Servicios ambulatorios (atención ambulatoria)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización (atención hospitalaria)
  • Atención a la maternidad y al recién nacido. 
  • Servicios de salud mental y trastornos de uso de sustancias.
  • Medicamentos con receta
  • Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación.
  • Servicios de laboratorio
  • Atención preventiva y manejo de enfermedades crónicas ( cierta atención preventiva específica es gratuita en todos los planes nuevos, independientemente de si el miembro del plan ha alcanzado el deducible).
  • Servicios pediátricos, que incluyen atención oral y de la vista ( no se requiere que la cobertura dental y de la vista para adultos esté cubierta , y hay cierta flexibilidad en cuanto a los mandatos para la atención dental pediátrica ).

Dentro de los parámetros de esas categorías generales de EHB, cada estado define su propio plan de referencia , y las aseguradoras luego modelan sus planes individuales y de grupos pequeños en el plan de referencia de EHB del estado. Entonces, aunque todos los nuevos planes individuales y de grupos pequeños tienen que cubrir todos los EHB, los detalles de la cobertura variarán de un estado a otro.

Con la excepción de los servicios de atención preventiva  y hospitalización , los EHB no tienen que estar cubiertos por planes para grupos grandes (“grupo grande” generalmente significa planes ofrecidos por empleadores con más de 50 empleados, aunque hay cuatro estados donde “grupo pequeño” incluye empleadores con hasta 100 empleados ).

Sin embargo, los planes de grupos grandes tienden a ser bastante robustos. Y algunos otros mandatos (por ejemplo, el requisito, descrito a continuación, de que todos los planes ofrecidos por empleadores con 15 o más empleados que cubren la atención de maternidad) se aplican al mercado de grupos grandes.

Cobertura de continuación de COBRA 
COBRA proporciona a ciertos ex empleados y sus dependientes el derecho a continuar la cobertura por un máximo de 18 a 36 meses.

Cobertura de niños adoptivos
Ciertos planes de salud deben brindar cobertura a los niños colocados con familias para su adopción en las mismas condiciones que se aplican a los niños naturales, ya sea que la adopción sea definitiva o no.

Beneficios de salud mental
Si un plan de salud cubre servicios de salud mental, los límites anuales o de por vida deben ser iguales o superiores a los límites de los beneficios médicos regulares.

Estancias hospitalarias mínimas para recién nacidos y madres
En virtud de la Ley de protección de la salud de los recién nacidos y las madres de 1996, los planes de salud no pueden limitar los beneficios de cualquier hospitalización relacionada con el parto para la madre o el recién nacido.

Cirugía reconstructiva después de una mastectomía
Un plan de salud debe proporcionar a una persona que esté recibiendo beneficios relacionados con una mastectomía con cobertura para la reconstrucción de la mama en la que se realizó una mastectomía.

Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA, por sus siglas en inglés) Las
personas discapacitadas y no discapacitadas deben recibir los mismos beneficios con respecto a las primas, deducibles, límites de cobertura y períodos de espera por condición preexistente.

La Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA)
requiere que un empleador mantenga una cobertura de salud durante la duración de una licencia FMLA .

Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de Servicios Uniformados (USERRA, por sus siglas en inglés)
Le otorga a un empleado el derecho a la continuación de la cobertura de salud bajo los planes de salud del empleador mientras está ausente del trabajo debido al servicio en los servicios uniformados.

Ley de Discriminación por Embarazo
Los planes de salud mantenidos por empleadores con 15 o más empleados deben proporcionar el mismo nivel de cobertura para el embarazo que para otras afecciones.

Beneficios de salud obligatorios del estado

Los estados difieren enormemente en el número y tipo de beneficios obligatorios, pero en los 50 estados, hay alrededor de 2,000 mandatos de beneficios que se han implementado en los últimos 30 años. 

Puede encontrar información sobre mandatos estatales individuales de varias fuentes:

Bajo la ACA, todos los planes nuevos (efectivos desde 2014) individuales y de grupos pequeños en todos los estados deben incluir la cobertura para los EHB, deben tener redes de proveedores adecuadas, deben cubrir condiciones preexistentes y deben emitirse sin tener en cuenta el historial médico.

Ese es el estándar mínimo al que deben adherirse los planes, pero los estados pueden ir más allá de los requisitos de la ACA. Algunos ejemplos de mandatos adicionales de beneficios específicos del estado son la cobertura de infertilidad, la cobertura de autismo y los  costos de bolsillo limitados para las recetas .

Pero hay reglas que requieren que los estados, en lugar de las aseguradoras, cubran el costo de los mandatos de beneficios que van más allá de los requisitos de la ACA, lo que significa que algunos estados han optado por aplicar nuevos mandatos solo a los planes de grupos grandes , que no están sujetos a la Requisitos esenciales de beneficios de salud de ACA. Pero como se describe anteriormente, los planes de autoseguro están regulados por las normas federales en lugar de la supervisión estatal, por lo que no están sujetos a los nuevos requisitos que imponen los estados; La mayoría de los planes de grupos muy grandes son autoasegurados.