El 22 de junio de 2017, el Senado de los Estados Unidos dio a conocer el proyecto de ley de reforma de la atención médica que habían redactado por completo a puerta cerrada en las semanas transcurridas desde que la Cámara aprobó la Ley de Atención Médica de los Estados Unidos (AHCA) el 4 de mayo. ), el Senado tituló su versión de la Ley de Reconciliación de Mejor Atención (BCRA) de 2017 . El proyecto de ley mantuvo gran parte de la AHCA, pero también tiene algunas diferencias fundamentales.

En las siguientes semanas, el Senado introdujo algunas variaciones nuevas del BCRA, pero continuaron redactando la legislación de manera partidaria, sin audiencias de comités o debates bipartidistas. La primera actualización, lanzada el 26 de junio, incorporó un requisito de cobertura continua, que no se había incluido en su versión anterior ( puede ver ambas versiones del proyecto de ley del Senado aquí ). Se introdujeron versiones adicionales del BCRA  el 13 de julio  ( resumen sección por sección  ) y  el 20 de julio  ( resumen sección por sección  ).

El Senado también introdujo la Ley de Reconciliación de Derogación de Obamacare (ORRA), que simplemente vuelve a empaquetar la legislación que ambas cámaras aprobaron en 2015 (HR3762) para derogar varias disposiciones importantes de la ACA. A esa legislación se le suele llamar “derogación y demora”, ya que no contiene ningún marco para reemplazar la ACA. El presidente Obama lo vetó a principios de 2016, pero algunos legisladores en el Senado están interesados ​​en aprobarlo nuevamente ahora que el presidente Trump está en el poder (esta legislación tenía muy pocas posibilidades de ser aprobada, dada la renuencia que los republicanos moderados en el Senado han demostrado cuando viene a revocar la ley ACA sin un sólido reemplazo en la cubierta, fue llevada al piso del senado para una votación el 27 de julio, y falló 45-55 ).

El BCRA también fue llevado al piso del Senado el 27 de julio y falló en una votación de 43-57 . Los 46 demócratas del Senado y los dos independientes (que se reunían con los demócratas) votaron en contra de la medida y se unieron nueve senadores republicanos. En un último esfuerzo para pasar algún tipo de Obamacare derogación, senadores republicanos introdujeron derogación “flaco” (la Ley de Libertad Health Care) tarde en la noche el 27 de julio Eso también miden falló, 49-51 (Senadores Collins, Murkowski, y McCain votó en contra, junto con todos los demócratas e independientes.

Es importante tener en cuenta, sin embargo, que el Senado aún podría presentar el proyecto de ley de la Cámara de Representación para su reconsideración, y se están considerando otras enmiendas que podrían ser sustituidas en lugar de la versión del proyecto de ley que aprobó la Cámara de Representantes (así es como votó el Senado la ORRA, el BCRA y la Ley de Libertad de Atención de la Salud; se presentaron como enmiendas para reemplazar el texto existente del proyecto de ley).

Aunque el BCRA no pasó, no sabemos cómo o si será modificado y reconsiderado. Así que echemos un vistazo a lo que redactaron los republicanos del Senado y entendemos cómo se compara con la AHCA que aprobaron los republicanos de la Cámara (teniendo en cuenta que las dos cámaras tendrían que acordar los términos de una legislación para derogar / reemplazar la ACA antes de Podría enviarlo al presidente). Tenemos varios artículos sobre la AHCA, para ayudarlo a comprender mejor el plan de la Casa para la reforma de la atención médica:

• La AHCA y las condiciones preexistentes
• ¿Quién perdería la cobertura bajo la AHCA?
• ¿Cómo cambiarían los subsidios premium bajo la AHCA?
• ¿Cómo cambiaría la cobertura patrocinada por el empleador bajo la AHCA?

Así que echemos un vistazo a las formas en que el BCRA difiere de la AHCA.

Recortes de impuestos

La Ley de Asistencia Asequible (ACA), cuya derogación es aparentemente el objetivo de las propuestas de la Cámara de Representantes y el Senado, incluyó una variedad de nuevos impuestos sobre los estadounidenses de alto ingreso y las corporaciones de atención médica, así como las sanciones fiscales asociadas con el individuo mandato y mandato del empleador .

Los ingresos de estos impuestos se utilizan para reforzar el sistema de atención médica y brindar una cobertura mejor y más asequible a más personas. El mandato individual también es una herramienta para incentivar a las personas sanas a mantener la cobertura, y el mandato del empleador incentiva a los grandes empleadores para que ofrezcan una cobertura asequible y de alta calidad a sus trabajadores a tiempo completo.

La AHCA deroga los impuestos, y las primeras versiones del BCRA también los derogaron. Las versiones posteriores del BCRA, sin embargo, mantener dos impuestos clave en su lugar: El 0,9 por ciento de Medicare de pago de impuestos sobre la nómina de personas con altos ingresos y las ganancias de capital un 3,8 por ciento (es decir, los ingresos no ganados) impuesto a los contribuyentes de impuestos de ingresos altos ( derogación de estas los impuestos beneficiarían principalmente a las personas que ganan al menos un millón de dólares al año ). 

La AHCA y el BCRA resultan en una reducción de los ingresos federales, aunque los dos proyectos de ley tienen diferentes calendarios en cuanto a cuándo se derogarían los diversos impuestos. Y la reducción en los ingresos federales es menos severa en las versiones posteriores del BCRA, ya que retiene los impuestos de Medicare sobre las personas de ingresos altos (durante la próxima década, la retención de esos dos impuestos evita una pérdida de $ 231 mil millones en ingresos federales, según El análisis de la Oficina de Presupuesto del Congreso del BCRA ).

Para compensar los recortes de impuestos (muchos de los cuales todavía se aplicarían bajo el BCRA), también se reducen los fondos federales para Medicaid y los subsidios de primas .

Seguro de enfermedad

La mayoría de los fondos de Medicaid se utilizan para brindar atención a largo plazo a los estadounidenses de edad avanzada y para brindar atención médica a niños, mujeres embarazadas y personas con discapacidades de bajos ingresos (aproximadamente, dos tercios de los residentes de hogares de ancianos están cubiertos por Medicaid y casi la mitad De todos los nacimientos en los Estados Unidos están cubiertos por Medicaid).

Bajo la ACA, Medicaid también se ha expandido para cubrir a adultos elegibles de bajos ingresos. Tanto la AHCA como el BCRA revierten la expansión de Medicaid y recortan drásticamente los fondos federales generales de Medicaid. Hacer retroceder la expansión de Medicaid ciertamente se incluiría en la categoría de derogación de la ley ACA (el propósito declarado de la campaña republicana de reforma de la atención médica actual), pero los recortes generales de fondos federales para Medicaid van más allá de la derogación de la ley ACA.

De acuerdo con el análisis de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el gasto federal de Medicaid se reduciría en $ 834 mil millones durante la próxima década bajo la AHCA. El análisis de la CBO del 20 de julio del BCRA proyecta $ 756 mil millones en recortes de fondos de Medicaid hasta el 2026, pero es notable que el BCRA recorte el Medicaid más bruscamente a partir de 2025, por lo que los recortes bajo el BCRA serán mayores que los recortes de la AHCA si extendemos el análisis se llevará a cabo en otra década (la CBO ha proyectado que para el 2036, el gasto federal de Medicaid será un 35 por ciento más bajo con el BCRA de lo que sería si se mantuviera la ACA).

Bajo la ACA, el gobierno federal paga actualmente el 95 por ciento del costo de cubrir a la población que se hizo elegible para Medicaid bajo la expansión del programa de la ACA . Está previsto que disminuya al 90 por ciento a partir de 2020 y se mantenga en ese nivel en el futuro.

La AHCA no permitiría que ningún estado nuevo expanda Medicaid después del 1 de marzo de 2017, y cambiaría al porcentaje regular de Medicaid de cada estado(entre el 50 por ciento y el 75 por ciento; los estados más pobres obtendrán una compatibilidad mayor) a partir de 2021. terminar con las nuevas inscripciones de expansión de Medicaid, ya que los estados tendrían que pagar un porcentaje inaccesible de la factura.

La AHCA también convierte Medicaid (el programa completo, no solo la expansión de la ACA de Medicaid) a un sistema de asignación per cápita, con el financiamiento per cápita del gobierno federal ajustado anualmente por CPI-Medical +1 (el componente médico del consumidor índice de precios, más un punto porcentual). Es importante tener en cuenta que la población de Medicaid tiende a estar más enferma que la población general, por lo que el número médico de CPI no refleja con precisión el aumento de los costos médicos en la población de Medicaid.

El BCRA también restringiría la expansión de Medicaid a los estados que se habían expandido a partir de marzo de 2017. Pero en lugar de recortar los fondos federales para la expansión de Medicaid de una sola vez, la tasa de emparejamiento federal bajaría a 85 por ciento en 2021, 80 por ciento en 2022, y 75 por ciento en 2023. A partir de 2024, volvería al porcentaje de cobertura regular de Medicaid del estado. Eso significa que los estados no perderían repentinamente toda la financiación federal mejorada que se aplica actualmente a la población de expansión de Medicaid, pero hay varios estados en los que la ley estatal terminaría la expansión de Medicaid si la cobertura federal cae por debajo del 90 por ciento (Arkansas, Arizona, Illinois , Indiana, Michigan, New Hampshire, Nuevo México y Washington).

El BCRA también cambiaría Medicaid a un sistema de asignación per cápita, pero en lugar de ajustar las cantidades por CPI-Medical + 1, el BCRA solo se ajustaría por CPI-Medical hasta 2024, y por el CPI regular (no el componente médico) a partir de 2025. CPI-Medical es generalmente un número mayor que el IPC general, ya que los costos médicos tienden a inflarse más rápido que otros costos. En general, el IPC puede ser negativo, lo que podría resultar en un recorte defondos de Medicaid federal año tras año . Así que los estados verían recortes más severos en su financiamiento federal de Medicaid a medida que los tiempos pasan bajo el BCRA.

El requisito para mantener la cobertura del seguro de salud

La ACA exige que la mayoría de las personas mantengan la cobertura de seguro de salud o enfrenten una multa fiscal. Existe una lista sustancial de exenciones de la multa , pero el IRS informó a principios de 2017 que a 6,5 ​​millones de contribuyentes de impuestos se les habían aplicado aproximadamente $ 3 mil millones en multas por no tener seguro en 2015.

La AHCA y el BCRA eliminan la multa, retroactiva al inicio de 2016. La AHCA la reemplaza con un aumento de un año y 30 por ciento en las primas para las personas con una brecha en la cobertura de 63 días o más en los 12 meses anteriores (O, como se describe a continuación, los estados pueden optar por permitir que las aseguradoras basen las primas en el historial médico cuando los solicitantes tienen una brecha en la cobertura).

Curiosamente, la versión del BCRA que se lanzó el 22 de junio no reemplazó la eliminación de la pena con nada. Simplemente lo habría derogado y no incluiría ninguna disposición para incentivar a las personas a mantener una cobertura continua.

Pero casi de inmediato, hubo rumores de que algún tipo de requisito de cobertura continua se agregaría en una fecha posterior, y una nueva versión de la legislación se publicó el 26 de junio, que incluye un requisito de cobertura continua copias de los 26 de junio y 22 de junio versiones del BCRA aquí , la nueva sección sobre la cobertura continua comienza en la página 135 de la versión de junio de 26). El requisito de cobertura continua se ha mantenido en versiones posteriores del BCRA.

Según el BCRA revisado, las personas tendrían que mantener una cobertura continua o enfrentar un período de espera potencial antes de poder obtener cobertura en el mercado de seguro de salud individual. Así es como funcionaría:

• Las personas con cobertura continua (es decir, durante los 12 meses anteriores, no tuvieron una brecha en la cobertura de 63 días o más) podrían inscribirse durante la inscripción abierta  o un período de inscripción especial , con fechas de vigencia regulares (la primera de el mes siguiente o el segundo siguiente, según la fecha de inscripción).
• Las personas sin cobertura continua que se inscriban durante la inscripción abierta o un período de inscripción especial estarán sujetas a un período de espera de seis meses antes de que su cobertura entre en vigencia.
• Las personas sin cobertura continua que se inscriban fuera de la inscripción abierta y sin un período de inscripción especial tendrían que esperar hasta el último período de espera de seis meses o el comienzo del próximo año del plan antes de que su cobertura pueda entrar en vigencia (por lo tanto, inscribirse en febrero sin un período de inscripción especial significaría que su cobertura entraría en vigencia el siguiente mes de enero).
• Las personas que tienen cobertura de mercado individual vigente el día antes de que entre en vigencia su nuevo plan de mercado individual no estarán sujetas al período de espera de seis meses, incluso si tuvieron una brecha en la cobertura durante el año anterior (por ejemplo, un la persona que se inscribe durante la inscripción abierta, sujeta a un período de espera de seis meses, y luego experimenta un evento calificador poco después de que el nuevo plan entre en vigencia, podría cambiar a un nuevo plan durante el siguiente período de inscripción especial sin período de espera, incluso si su brecha anterior en la cobertura todavía estaba dentro de los últimos 12 meses).

• Los bebés recién nacidos y los niños recién adoptados no estarán sujetos al período de espera siempre que estén inscritos dentro de los 30 días posteriores al nacimiento o la adopción (tenga en cuenta que la ACA otorga a los padres nuevos 60 días para inscribir a un niño recién nacido o recién adoptado).

Beneficios esenciales para la salud

La ACA exige la cobertura de beneficios de salud esenciales en todos los planes de grupos pequeños y no abuelos , no abuelas , individuales y grupales. También se requiere que los beneficios de salud esenciales estén cubiertos en todos los planes de expansión de Medicaid.

La AHCA no cambia los beneficios de salud esenciales a nivel federal, pero permitiría que los estados soliciten exenciones bajo las cuales podrían redefinir los beneficios de salud esenciales dentro del estado.

El BCRA tampoco cambia los beneficios de salud esenciales a nivel federal, y no incluye el tipo de proceso de exención estatal descrito en el AHCA. Pero sí permite a los estados un acceso mucho más amplio a las exenciones 1332 de la ACA . Estas “exenciones de innovación” permiten que los estados propongan enfoques únicos para la reforma de la atención médica ( hasta el momento, Hawaii es el único estado que tiene una exención 1332 aprobada por la ACA).

La ACA tiene un conjunto sólido de reglas de protección al consumidor para garantizar que la cobertura que tienen las personas bajo una exención 1332 sea tan buena, no cubra a menos personas y no sea más costosa de lo que sería sin la exención. La ACA también exige que las exenciones de 1332 sean neutrales en cuanto al presupuesto para el gobierno federal, y este requisito es retenido por el BCRA. Pero las protecciones al consumidor se eliminan y se reemplaza con el requisito de que el estado simplemente describa cómo irían para “aumentar el acceso a la cobertura integral, reducir las primas promedio y aumentar la inscripción”. una exención de 1332 bajo el BCRA, ya que ya no habría un requisito de que la cobertura siga siendo tan completa bajo la exención como lo era anteriormente.

La versión del 13 de julio del BCRA incluía la Enmienda Cruz (escrita por el Senador Ted Cruz, de Texas). La CBO aún no ha calificado la Enmienda Cruz, y no está claro si los líderes del Senado planean incluirla en la versión del proyecto de ley que se presenta para su votación (si eso sucede).

La Enmienda Cruz tendría un impacto significativo en la cobertura de beneficios de salud esenciales. Les permitiría a las aseguradoras vender planes no conformes siempre que también vendan al menos un plan de plata, un plan de oro y un plan de valor actuarial del 58 por ciento ( este sería el plan de referencia bajo el BCRA). Dependiendo de las leyes estatales, la Enmienda Cruz permitiría a las aseguradoras evitar una variedad de las regulaciones actuales relacionadas con la cobertura de salud, incluidos los beneficios de salud esenciales.

Cobertura para condiciones preexistentes

La ACA exige que todos los planes individuales y de grupos pequeños tengan un problema garantizado, independientemente de su historial médico.

La AHCA permitiría a los estados solicitar exenciones bajo las cuales las aseguradoras podrían, durante un año del plan, basar las primas en el historial médico si el solicitante tenía una brecha en la cobertura de 63 días o más durante los 12 meses anteriores. Las aseguradoras no podrían rechazar la solicitud por completo en base al historial médico (como podrían hacerlo en la mayoría de los estados antes de 2014), pero podrían cobrar primas más altas, sin límite, lo que esencialmente haría que la cobertura no fuera asequible para personas con pre Condiciones existentes y una brecha en la cobertura.

El BCRA mantiene los requisitos de emisión garantizada de la ACA y la calificación de la comunidad, lo que significa que no se puede cobrar más a las personas según su historial médico. Pero debido a las exenciones 1332 fácilmente disponibles, los estados podrían redefinir los beneficios de salud esenciales, lo que resultaría en una cobertura que podría no proteger a las personas con condiciones preexistentes. Por ejemplo, si los planes de salud ya no tienen que cubrir una amplia gama de medicamentos recetados y su condición preexistente requiere medicamentos caros, el hecho de que las condiciones preexistentes estén “cubiertas” no será de mucha ayuda.

Además, el BCRA impone un período de espera de seis meses para cualquier persona que se inscriba en la cobertura después de experimentar una brecha en la cobertura de más de 63 días en el año anterior. Por lo tanto, una persona que no tenga cobertura no podría obtener cobertura durante al menos seis meses, incluso si se inscribiera durante la inscripción abierta. Por lo tanto, sería especialmente importante para cualquier persona con una condición preexistente mantener una cobertura continua en todo momento.

Primas basadas en la edad de un afiliado

La ACA permite que las aseguradoras cobren a los afiliados mayores hasta tres veces más que a los afiliados de 21 años. Pero los subsidios a las primas en el ACA se basan en la idea de que las primas netas (después del subsidio) deben ser iguales para las personas con ingresos iguales (hasta un 400 por ciento del nivel de pobreza, por encima del cual no están disponibles los subsidios del ACA). Entonces, mientras que las primas son más altas para los afiliados mayores, los subsidios a las primas son mayores para los afiliados mayores para compensar las primas más altas.

La AHCA permitiría a las aseguradoras cobrar a los afiliados mayores cinco veces más de lo que cobran a los afiliados de 21 años (o un múltiplo aún mayor si los estados lo permiten). La legislación proporcionaría subsidios para primas basadas en la edad que serían mayores para los afiliados mayores, pero no lo suficiente como para compensar la diferencia en las primas. Las personas mayores terminarían pagando mucho más en primas que las personas más jóvenes, incluso después de que se apliquen los subsidios .

El BCRA permitiría a las aseguradoras cobrar a los afiliados mayores cinco veces más que a los afiliados más jóvenes. Los subsidios a las primas serían mayores para las personas mayores, pero no lo suficiente como para compensar las primas más altas, y la legislación incluye específicamente una disposición que requiere que las personas mayores paguen un mayor porcentaje de sus ingresos en primas posteriores al subsidio.

Subsidios Premium

La ACA proporciona subsidios para primas que se basan en mantener la prima para el plan de referencia (el segundo plan de plata con el costo más bajo) en cada área a un nivel asequible. Eso significa que los subsidios son más grandes en áreas donde la cobertura es más cara y más grande para las personas mayores. Los subsidios a las primas de la ACA no están disponibles para personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza, ya que se supone que tienen Medicaid, y no están disponibles para personas con un ingreso familiar superior al 400% del nivel de pobreza de cuatro, eso es $ 97,200 en 2017).

La AHCA tiene subsidios de prima plana que solo varían según la edad, y no tienen en cuenta el hecho de que las primas son mucho más altas en algunas áreas del país que en otras. Y como se señaló anteriormente, los ajustes basados ​​en la edad de los subsidios a las primas no compensarían de forma remota las primas más altas que se cobraría a las personas mayores. Pero los subsidios de AHCA estarían disponibles para personas con ingresos más altos (disponibles en su totalidad para aquellas personas con ingresos de hasta $ 75,000 para una persona soltera y $ 150,000 para una pareja casada, y eliminados gradualmente por encima de ese nivel), extendiendo así la ayuda del subsidio a un nivel mucho mayor. Clase media que los subsidios de la ACA.

El BCRA mantiene una estructura de subsidios que se parece más a la ACA, pero con algunos cambios importantes. A partir de 2020, los subsidios estarían disponibles para personas con ingresos de 0 a 350 por ciento del nivel de pobreza, en comparación con el 100 a 400 por ciento del nivel de pobreza bajo la ACA. En teoría, eso eliminaría la brecha de cobertura actual de Medicaid , ya que los subsidios estarían disponibles para personas con ingresos por debajo del nivel de pobreza en los estados que no han ampliado Medicaid.

Pero la cobertura disponible para las personas de bajos ingresos sería mucho menos sólida que la cobertura provista por Medicaid o los planes actuales de ACA. Esto sería especialmente cierto después de que se eliminen los subsidios de reducción de costos compartidos en 2020 como provisión del BCRA. Y para las personas en el extremo superior del actual sistema de subsidios de ACA, los subsidios se eliminarían para las personas con ingresos entre 350 y 400 por ciento del nivel de pobreza. Si esta regla estuviera en vigencia en 2017, significaría que una familia de cuatro integrantes solo sería elegible para los subsidios de primas con un ingreso de $ 85,050 en lugar de $ 97,200 (los números del nivel federal de pobreza se ajustan cada año, por lo que esos límites serán diferentes si cuando las reglas del BCRA surtan efecto).

Y el BCRA también vincularía los subsidios a un nuevo plan de referencia, que cubriría un promedio del 58 por ciento de los costos de atención médica para una población estándar. Para referencia, los subsidios a las primas de la ACA están vinculados a un plan de referencia que cubre un promedio de 68-72 por ciento de los costos para una población estándar. Esto significa que los deducibles y los costos totales de desembolso serían significativamente más altos bajo el BCRA.

Para los inmigrantes, el BCRA también limitaría la elegibilidad del subsidio a ” extranjeros calificados ” , lo que significa que las personas con trabajo temporal y visas de estudiante ya no serán elegibles para los subsidios, ya que están bajo la ACA .

Subsidios de costo compartido

The ACA provides cost-sharing subsidies to reduce the out-of-pocket costs that lower income enrollees face. People with income up to 250 percent of the poverty level are eligible for coverage that automatically includes cost-sharing subsidies, as long as they pick a silver plan.

The AHCA would eliminate cost-sharing subsidies after 2019. But notably, it also did not appropriate funding for them in the interim. Cost-sharing subsidies are the subject of an ongoing lawsuit brought by House Republicans in 2014, due to the fact that the subsidies were never appropriated by Congress. There has been considerable uncertainty about the cost-sharing subsidies in 2017, and it’s causing insurers to propose higher premiums for 2018 than they would if there was a solid commitment from the federal government to fund cost-sharing subsidies.

The BCRA would also eliminate cost-sharing subsidies after 2019. But it also specifically appropriates funding to pay them between now and then. This will help to reduce the uncertainty that insurers are facing in the individual market, although the elimination of cost-sharing subsidies after 2019 will result in low-income people being less able to afford health care.

How Many People Would Lose Coverage?

Under the AHCA, the CBO estimated that the number of uninsured people would grow by 23 million by 2026. This would include 14 million fewer people with Medicaid, 6 million fewer people with individual market (non-group) coverage, and 3 million fewer people with employer-sponsored insurance.

Under the BCRA, the CBO estimated that the number of uninsured people would grow by 22 million by 2026. This would include 15 million fewer people with Medicaid, and 7 million fewer people with individual market coverage.

Where Do We Go From Here?

The differences described above are not an exhaustive list, but address many of the things that consumers would notice if the legislation were to be implemented.

We don’t yet know what the Senate will end up doing—if anything—in terms of health care reform during the 2017 session. President Trump has directly threatened lawmakers with the loss of their own employer-sponsored health insurance benefits if they don’t pass legislation to repeal (and possibly replace) the ACA (here’s an explanation of how members of Congress and their staffers get their health insurance). Trump has also threatened to let Obamacare “implode” by cutting off what he refers to as “bailouts” for insurance companies (in reality, he’s talking about cost-sharing subsidy funding, which is simply the federal government paying insurers to provide better coverage to low-income enrollees; it’s certainly not a bailout).

Senators Lindsey Graham, Bill Cassidy, and Dean Heller have introduced an amendment that would convert much of the federal spending under the ACA to block grants for the states. It would retain some of the ACA’s consumer protections, but would eliminate the individual mandate that requires people to purchase coverage. It’s unclear at this point if that measure will generate enough support to get the House health care reform bill back on the floor of the Senate for another vote.

Por el momento, nada ha cambiado, aunque el mercado de seguros de salud individual se enfrenta a una considerable incertidumbre y agitación con las amenazas abiertas de la Administración de Trump de dejar que Obamacare “implote”. Esto es particularmente cierto dado que hay formas en que la Administración de Trump puede sabotear el mercado individual sin la acción del Congreso .

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