Cómo los estados utilizan las exenciones de Medicaid para personalizar sus programas de Medicaid

Medicaid es financiado conjuntamente por el gobierno federal y el gobierno estatal, para brindar asistencia a las personas y familias con bajos ingresos que carecen de seguro de salud y para quienes la atención médica sería una carga financiera significativa. Medicaid es administrado por cada estado individual y las reglas de elegibilidad difieren de un estado a otro .

Una exención de Medicaid le permite a los estados probar y desarrollar formas en que ofrece sus propios programas financiados por Medicaid que difieren del programa federal estándar. Estos programas pueden tener requisitos de elegibilidad únicos, o los programas pueden operar como organizaciones de atención administrada. Por ejemplo, los programas de Medicaid podrían estar diseñados para poblaciones específicas necesitadas, como las personas mayores o las mujeres embarazadas . 

En los Estados Unidos, Medicaid es el mayor servicio social financiado para las necesidades médicas y de atención médica de las poblaciones de bajos ingresos. Aunque todos los estados actualmente aceptan algunos fondos de Medicaid y tienen sus propios  programas de Medicaid , esos programas varían. Además de poder solicitar las exenciones de Medicaid, los estados también pueden “optar por no participar” en aceptar nuevos fondos y requisitos de Medicaid. 

Las exenciones también pueden aplicarse al Programa de seguro médicopara niños (CHIP), que proporciona fondos federales para igualar los fondos estatales utilizados para cubrir a los niños sin seguro en familias que tienen ingresos bastante bajos pero no lo suficientemente bajos para la elegibilidad de Medicaid (la elegibilidad para CHIP varía considerablemente de un estado a otro , pero se extiende a hogares con ingresos de al menos el 200 por ciento del nivel de pobreza en casi todos los estados; en Nueva York, los niños son elegibles para CHIP con ingresos familiares de hasta el 400 por ciento del nivel de pobreza).

Exenciones de Medicaid

Las exenciones de Medicaid pueden ir por una variedad de nombres. Estos nombres incluyen 1115 exenciones (autorizadas por la Sección 1115 de la Ley de Seguridad Social), 1915 exenciones (autorizadas por la Sección 1915 de la Ley de Seguridad Social), servicios de exenciones, programas de exenciones, exenciones de Servicios Basados ​​en el Hogar y en la Comunidad (HCBS), así como Nombres únicos a estados específicos.

Hay varios tipos de exenciones de Medicaid, aunque caen bajo la autoridad de las Secciones 1115 y 1915 de la Ley de Seguridad Social:

• Las exenciones de la Sección 1115 permiten proyectos de investigación y demostración diseñados para probar temporalmente la elegibilidad ampliada o las opciones de cobertura, así como métodos para financiar y entregar Medicaid. Las exenciones de la Sección 1115 esencialmente permiten programas “piloto” o de “demostración” que se espera que mejoren o promuevan la cobertura y la eficiencia. Con la expansión de Medicaid bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, la exención de 1115 se ha vuelto cada vez más popular a medida que los estados buscan formas únicas de implementar la expansión de Medicaid y utilizan los fondos federales adicionales que han fluido a los estados para ampliar el acceso a la cobertura. Para ser aprobada, una propuesta de exención de la Sección 1115 debe ser neutral para el presupuesto del gobierno federal (es decir, el gobierno federal no puede gastar más con la exención vigente de lo que lo haría con ella).
  La Kaiser Family Foundation mantiene una página que muestra 1115 exenciones aprobadas y pendientes y sus propósitos. Cabe destacar que desde 2018, la Administración Trump ha aprobado los requisitos de trabajo de Medicaid para varios estados a través del proceso de exención 1115, aunque un juez federal anuló algunos de esos requisitos de trabajo a partir de 2019 y aún están en el limbo legal durante el proceso de apelación. Antes de 2018, los requisitos de trabajo de Medicaid habían sido propuestos por varios estados, pero no habían sido aprobados por el gobierno federal.

• Las exenciones de la Sección 1915 (b)  permiten a los estados desarrollar planes de atención administrada de Medicaid. Las agencias estatales de Medicaid pueden contratar a organizaciones de atención administrada (MCO) para ayudar a administrar la calidad, la utilización y los costos, al mismo tiempo que trabajan para mejorar el rendimiento del plan y los resultados de los pacientes. Las MCO brindan servicios de atención médica a los beneficiarios de Medicaid y reciben el pago de estos servicios del fondo estatal de Medicaid. A partir de 2016, más del 81 por ciento de todos los beneficiarios de Medicaid en todo el país estaban inscritos en MCO.
• Las exenciones de los Servicios Basados ​​en el Hogar y la Comunidad (HCBS) de la Sección 1915 (c) permiten que los beneficiarios reciban beneficios de atención médica a largo plazo en el hogar o en entornos comunitarios fuera de entornos institucionales, como hogares de ancianos . Las tribus de nativos americanos pueden  contratar a los estados para administrar las exenciones de 1915 (c) a  través de Indian Health Services. Dentro del ámbito de HCBS, los estados también pueden proponer  exenciones de 1915 (i) y 1915 (j) , y exenciones de 1915 (k) , todas las cuales brindan flexibilidad adicional para proporcionar HCBS a los residentes elegibles.

• Las exenciones combinadas o concurrentes de las Secciones 1915 (b) y 1915 (c) permiten que un estado brinde servicios identificados en la Sección 1915 (c) mediante la contratación con organizaciones de atención administrada definidas en la Sección 1915 (b). Las organizaciones de atención administrada contratadas brindan servicios de atención médica domiciliaria y comunitaria.

Reglas y proceso de aprobación de exención

Cada tipo de exención de Medicaid tiene varias reglas que se le aplican. Esta página tiene un buen resumen de las diversas exenciones, cómo se usan y los requisitos que se aplican a cada una.

Una lista de todas las exenciones aprobadas y pendientes de Medicaid está disponible en el sitio web de Medicaid . Las propuestas de exención estatales se evalúan y aprueban (o rechazan) caso por caso. Las exenciones de la Sección 1115 se aprueban hasta por cinco años inicialmente, con renovaciones de tres años. Las exenciones de la Sección 1915 solían ser aprobadas por períodos de dos años, pero en algunas circunstancias, también pueden ser aprobadas por cinco años.

¿Qué es la atención institucional y los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad?

Para las personas que requieren atención a largo plazo, como las personas de edad avanzada, Medicaid ayuda a pagar esta atención en instituciones, como hogares de ancianos. Sin embargo, esto no siempre es posible o útil para el beneficiario. Las exenciones de los servicios basados ​​en el hogar y la comunidad de la Sección 1915 (c) de Medicaid brindan servicios a las personas que no viven en hogares de ancianos. Los beneficiarios pueden, en cambio, residir en sus propios hogares, o pueden vivir con miembros de la familia u otros cuidadores, o en residencias especiales o residencias para ancianos, y en comunidades que no sean sus propios hogares o hogares de ancianos.

Medicaid “Opt-Out”

Además de las exenciones para crear programas únicos de Medicaid, los estados también pueden optar por “excluirse” de ciertos fondos de Medicaid pero aún así retener los fondos previamente establecidos.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio proporciona fondos para la expansión de Medicaid para familias de bajos ingresos, y los legisladores tenían la intención de hacer que la aceptación de esos fondos fuera obligatoria, con los estados incapaces de conservar sus fondos federales existentes de Medicaid si no aceptaban fondos de expansión de Medicaid. Pero la Corte Suprema dictaminó en 2012 que los estados no podrían estar obligados a aceptar los nuevos fondos (y, a su vez, cubrir la parte estatal del costo de la expansión de Medicaid, que eventualmente será el 10 por ciento del total), y que rechazar el Medicaid los fondos de expansión no podrían hacer que un estado pierda sus fondos existentes de Medicaid.

Como resultado, hay 17 estados que no han expandido Medicaid, pero que continúan recibiendo sus fondos federales pre-ACA de Medicaid. Estos estados no han tenido que usar una exención para hacer esto; simplemente no han cambiado sus pautas de elegibilidad de Medicaid y no han aceptado los fondos federales que recibirían si expandieran Medicaid.

Sin embargo, varios estados han optado por usar 1115 exenciones para expandir sus programas de Medicaid de una manera que difiere un poco de las pautas de expansión descritas en la ACA. Por ejemplo, Arkansas usa los fondos de expansión de Medicaid para comprar planes privados en el intercambio estatal de seguros de salud para la población de expansión de Medicaid, y el estado obtuvo una exención 1115 para permitir esto. Las primas mensuales para algunos inscritos en la expansión de Medicaid es otra disposición que varios estados han implementado bajo las 1115 exenciones.